Un diagnostic est le pivot du parcours clinique du patient. L'enregistrer consigne ce dont souffre le patient, sa gravité et le raisonnement qui vous y a conduit — sous une forme structurée sur laquelle le reste du dossier s'appuie. Les cliniciens et autres soignants membres de l'équipe de soins du patient enregistrent les diagnostics pendant une visite ou après l'examen des résultats.
Comment fonctionnent les diagnostics
Chaque diagnostic porte un titre court, un code standard facultatif, une sévérité et un statut, et accompagne le patient dans le temps plutôt que d'être une simple note ponctuelle.
- Système de codage. Vous pouvez classer un diagnostic selon un standard reconnu — ICD-10, DTC / OBD-II, SNOMED CT, LOINC — ou saisir un code Personnalisé. Un code standard rend les conditions cohérentes d'une visite à l'autre et comparables dans les rapports ; ICD-10 et DTC proposent une recherche de code en direct pour retrouver le bon code par son libellé.
- Sévérité. L'une de Légère, Modérée, Sévère ou Critique (Modérée par défaut), affichée sous forme de badge coloré pour que l'équipe de soins lise l'urgence d'un coup d'œil.
- Statut et problèmes actifs du patient. Un nouveau diagnostic démarre au statut Actif. Les diagnostics Actifs, Chroniques et sous Surveillance constituent les problèmes actifs du patient — le résumé affiché en haut de l'espace de travail clinique. Marquer un diagnostic Résolu date sa résolution et le retire de cette liste, de sorte que la vue des problèmes actifs reflète toujours ce dont souffre le patient à présent.
- Résultats à l'appui. Vous pouvez rattacher au diagnostic les résultats d'examens récents du patient, pour que les preuves de votre conclusion le suivent.
Étape 1 — Ouvrez l'espace de travail clinique du patient
Dans la barre latérale, ouvrez Clinique → Patients et cliquez sur un patient. Son espace de travail clinique s'ouvre : allergies et problèmes actifs en haut, cartes rapides pour les Signes vitaux, Diagnostics, Ordonnances, plans de Traitement, Notes et les schémas de spécialité, ainsi que l'historique des visites avec un bouton Démarrer une visite.
Étape 2 — Ouvrez l'onglet Diagnostics
Cliquez sur l'onglet Diagnostics (ou la carte Diagnostics). Chaque condition apparaît avec son code, sa sévérité, son statut et sa date de diagnostic. Utilisez Modifier sur une ligne pour en réviser les détails.
Étape 3 — Enregistrez un diagnostic
Cliquez sur Enregistrer le diagnostic et remplissez le formulaire :
- Système de codage et Code — p. ex. ICD-10,
R69. Pour ICD-10 et DTC, vous pouvez rechercher par libellé et choisir un code ; les autres systèmes acceptent un code saisi à la main. Les deux sont facultatifs. - Titre du diagnostic — une brève description clinique. C'est le seul champ obligatoire.
- Notes / description — observations, contexte, raisonnement.
- Sévérité — Légère, Modérée, Sévère ou Critique (Modérée est présélectionnée).
- Zone / système affecté — p. ex. bas du dos, rétine.
- Résultats d'examens à l'appui — cochez les résultats récents du patient à relier comme preuves. Cette section n'apparaît que si le patient a des résultats enregistrés.
- Pièces jointes — jusqu'à trois images ou rapports PDF (JPG, PNG, WebP, PDF).
Cliquez sur Enregistrer le diagnostic. Il apparaît aussitôt dans la liste avec le statut Actif, et la date de diagnostic est enregistrée automatiquement.
Étape 4 — Suivez-le dans le temps
Un diagnostic est fait pour être suivi, non archivé. Rouvrez une condition avec Modifier pour mettre à jour ses notes, sa sévérité, son code ou ses pièces jointes à mesure que la situation évolue. Depuis les problèmes actifs du patient, vous pouvez marquer un diagnostic Chronique (une condition persistante à gérer) ou le Résoudre une fois le patient rétabli — la résolution enregistre sa date et le retire du résumé des problèmes actifs. Reliez les ordonnances et les plans de traitement du patient depuis les mêmes onglets de l'espace de travail pour compléter le plan de soins.
Astuces et questions fréquentes
- Quel est le minimum pour enregistrer ? Simplement un titre de diagnostic. Tout le reste — code, sévérité, notes, pièces jointes — peut être ajouté maintenant ou renseigné plus tard.
- Pourquoi utiliser un code standard ? ICD-10 et les autres systèmes maintiennent les conditions cohérentes entre les visites et rendent vos rapports cliniques comparables. Quand aucun code ne convient, un titre clair suffit.
- Un diagnostic résolu a disparu des problèmes actifs — est-il perdu ? Non. Il reste dans la liste des diagnostics avec le statut Résolu et sa date de résolution ; seul le résumé des problèmes actifs le masque.
- Qui peut enregistrer des diagnostics ? Les soignants dotés des permissions cliniques et membres de l'équipe de soins du patient (ou disposant d'un accès à tous les patients).